A fraude em Seguros é um crime e traz impactos significativos para o bom Segurado e a Sociedade
- Fraude é crime previsto em leiA fraude no Direito Penal configura-se crime de Estelionato. A pena prevista é a reclusão de 1(um) a 5 (cinco) anos e multa.
- Insatisfação para o bom SeguradoAs iniciativas de inibição da ocorrência de fraude muitas vezes trazem complicação/ lentidão aos processos de Seguros – ex.: verificações de dados para contratação/ renovação do Seguro; demora no pagamento do benefício; etc
- Prejuízos à sociedadeO princípio do mutualismo no qual se baseia o Seguro implica no compartilhamento de perdas e ganhos, o que significa que todos são prejudicados pela fraude – todos nós pagamos por ela
O combate à fraude deve garantir a proteção ao bom
Segurado e o pressuposto da Boa Fé
Segurado e o pressuposto da Boa Fé
O aumento das fraudes tem implicações diretas para os resultados da indústria de Seguros:
- O aumento de ocorrências fraudulentas acarreta em elevação de custos (perícias; análises e pagamentos de benefícios);
- O preço do Seguro se torna elevado;
- Restrição do acesso ao benefício do Seguro: preços elevados para classes menos favorecidas;
- Desgaste para a imagem das Seguradoras junto ao consumidor, imprensa e órgãos reguladores: sindicâncias; suspensão do pagamento de benefícios, etc.
Redução das despesas com fraude é chave
para a rentabilidade de longo prazo das Seguradoras
para a rentabilidade de longo prazo das Seguradoras
Entre os elementos-chave no combate à fraude em Seguros há a questão do esclarecimento de conceitos.
| Definição de fraude em Seguros | Fonte/Autor |
| Qualquer ato intencional destinado ao recebimento de indenização ou benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência. | Código de Ética do Mercado de Seguros, Previdência Complementar e Capitalização • Cap. VII • Art.21 |
| A fraude é o contrário da boa-fé. Ela inviabiliza o seguro, porque altera a relação de proporcionalidade que deve existir entre o risco e a mutualidade, rompendo o equilíbrio econômico do contrato. | Sergio Cavallieri Filho • Programa de Responsabilidade Civil • 7ª Edição 2007 |
| Tentativa deliberada de um segurado de requisitar o pagamento de sinistro (total ou parcial) sem que as ocorrências previstas na apólice para tal requisição tenham acontecido. | M.Martin Boyer, Universidade de Montreal – Canadá |
| Fraude é enganar a seguradora para obter ganho financeiro ou contratar apólice de seguros. | Association of British Insurers (ABI) – UK |
| Qualquer representação falsa feita por uma pessoa requisitando pagamento de sinistro ou subscrevendo uma apólice. | New Hampshire Department of Justice – USA |
| Fraude é qualquer ato enganoso deliberado perpetrado contra ou pela companhia seguradora, corretor, prestador de serviço ou segurado com o propósito de obter ganho financeiro não garantido. A fraude ocorre durante o processo de contratação e utilização do seguro. | Insurance Fraud Inc. – USA |
| Qualquer conjunto de artifícios com o fim de receber uma indenização a que de outro modo não se teria direito, independentemente da maneira como tal efetivamente se apresente. | Machado, Meyer, Sendacze e Opice Advogados |
Na Inglaterra, a ABI propõe conceitos e classificações em linha com instituições nos Estados Unidos:
| I.I.I. Insurance Information Institute (EUA) | Fraude hard | Fraude soft |
| Tentativa deliberada de encenar ou inventar um acidente, acidente pessoal, roubo, incêndio ou outro tipo de perda que deveria estar coberto por uma apólice de seguros. | Ocorre quando um segurado ou terceiro que realiza aviso de sinistro “exagera” um sinistro legítimo. | |
| ABI – Association of British Insurers (Reino Unido) | Fraude premeditada | Fraude oportunista |
| Contratação de apólices de seguros com intenção deliberada de cometer fraude. | Ocorre quando sinistros são deliberadamente “exagerados” ou falsificados a partir de uma ocorrência legítima. |
Fonte: Análise A.T. Kearney
Recomenda-se a adoção de duas categorias para o conceito de fraude em Seguros: Abuso e Fraude
Abrangência do conceito de fraude em Seguros
| Fraude Oportunista (*Abuso) | Fraude Premeditada |
| Contratação Preenchimento de informações incorretas nos formulários de contratação de seguros. | Contratação Preenchimento de informações incorretas nos formulários de contratação de seguros tendo como objetivo a utilização da cobertura e redução dos prêmios. |
| Sinistro Obtenção de vantagem/uso exagerado do contrato de seguros a partir da ocorrência de um sinistro Freqüência maior mas valores envolvidos são menores. | Sinistro Premeditação de ação com objetivo de obter vantagem de contrato de seguros a partir de ocorrência inexistente ou planejada de um sinistro Freqüência menor mas valores envolvidos são maiores. |
Fonte: http://www.cnseg.org.br/cnseg/central-de-servicos/protecao-ao-seguro/conceitos.html